Неврологические осложнения сахарного диабета: симптомы и лечение

Специалисты разных областей медицины ведущих стран: неврологи, кардиологи, сосудистые хирурги акцентируют свое внимание на таком заболевании, как сахарный диабет (СД) в связи с тем, что это заболевание становится глобальной мировой пандемией. Число больных диабетом неуклонно растет, но по утверждению исследователей истинная цифра больных превышает показатели в 2-3 раза, поскольку многие люди не подозревают, что больны СД и нужно начать лечение. Поэтому возникают тяжелые неврологические осложнения.

Им сопутствуют иные грозные патологии: слепота из-за диабетической ретинопатии, почечная недостаточность при диабетической нефропатии. Случаются нетравматические ампутации (из-за гангрены при синдроме диабетической стопы) или когнитивная дисфункция – причина развития болезни Альцгеймера.

Часто возникают макрососудистые осложнения: инфаркт миокарда, инсульт и облитерирующий атеросклероз артерий ног.

Сахарный диабет влияет на психику человека

Сахарный диабет может стать причиной:

• диабетической периферической нейропатии или энцефалопатии,
• неврозоподобных состояний в сопровождении астенического, обсессивно-фобического астеноипохондрического и истерического синдромов,
• депрессии,
• генерализованного тревожного расстройства,
• иных страхов и фобий, включая такое грозное расстройство, как шизофрения.

Полиорганные и неврологические осложнения СД приводят к инвалидности, ухудшению качества жизни. Серьезные осложнения повышают смертность больных людей. Рассмотрим подробнее проявления неврологических осложнений.

Острые осложнения

Ангиопатию, то есть сосудистые осложнения диабета, в зависимости от размера поврежденных сосудов, дифференцируют на макроангиопатию и микроангиопатию.

Микрососудистые осложнения сахарного диабета вызывают поражения глаз и почек. Если имеется макроангиопатия, появляются проблемы с мозгом, сердцем и периферическими тканями.

Кома при сахарном диабете развивается как реакция на экстремальные перепады глюкозы в крови. Часто это острое осложнение при диабете развивается на фоне гипогликемии.

Вследствие острых осложнений может наступить летальный исход.

Какие бывают типы сахарного диабета?

Сахарный диабет первого типа (диагностируется у 5-10 % от общего количества больных)

• Нарушается синтез и секреция гормона инсулина клетками поджелудочной железы вплоть до полного прекращения. Чаще наблюдается в детском или подростковом возрасте. Относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Симптомы проявляют себя ярко, наблюдается резкое повышение белкового и жирового обмена на фоне декомпенсации углеводного обмена.
• Характеризуется ранними и тяжелыми осложнениями в виде диабетической стопы, диабетической энцефалопатии, нарушением зрения и диабетической комы.

Сахарный диабет второго типа (85-90% случаев).

• Происходит снижение чувствительности инсулинозависимых тканей к воздействию на них инсулина, который перестаёт усваиваться клетками. Гормонотерапия необходима на поздних стадиях, когда клетки поджелудочной железы перестают вырабатывать инсулин в нужном количестве.
• В последние годы отмечено значительное омоложение СД2 и рост его заболеваемости среди детей. Часто сопровождается ожирением и гипертонической болезнью. Кетацидоз (высокая концентрация кетоновых тел в крови) развивается редко, риск развития диабетической комы существенно ниже. — Осложнения развиваются на более поздних стадиях при неэффективной терапии или на фоне её полного отсутствия.

Гестационный сахарный диабет (2-5% случаев)

• возникает во время беременности (как её осложнение), в большинстве случаев регуляция глюкозы возвращается к норме после родоразрешения.
• во время беременности наносит существенный вред, как матери, так и плоду.
• выражается в увеличении массы тела плода на момент рождения, развитие соматических уродств и диабетическая фетопатия.

Гипогликемическая кома

Когда уровень глюкозы снижается настолько, что клетки головного мозга страдают от нехватки энергии, появляется симптоматика надвигающийся комы. Гипогликемия характеризуется показателем глюкозы менее 3,3 ммоль/л.

Опасность комы состоит в том, что может быть поражена мозговая ткань. Также могут развиться опасные ситуации, например, когда человек резко теряет сознание. Это может быть даже при вождении автомобиля или в других ситуациях, где требуется высокая концентрация внимания.

Гипогликемия формируется по таким причинам:

• неправильная инсулинотерапия либо употребление неподходящих сахароснижающих препаратов,
• нарушения диетического питания,
• физическая нагрузка без поступления должного объема углеводов,
• голодание,
• употребление алкоголя,
• прием различных лекарственных средств, среди них: препараты лития, сульфаниламиды, бета-блокаторы.

Симптомы гипогликемии включают в себя:

1. потливость,
2. дрожь некоторых частей тела,
3. тахикардия,
4. сильное чувство голода,
5. онемение вокруг губ,
6. тревога и страх,
7. тошнота.

Все перечисленные явления предшествуют мозговым патологиям, поэтому лечебные мероприятия должны осуществляться, чтобы предотвратить кому. Если лечение не выполняется, появляется:

• сонливость,
• ухудшение внимания,
• дезориентация,
• головные боли.

При появлении нескольких симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.

Генерализованные тревожные расстройства

Согласно МКБ-10 возникновению генерализованной стойкой тревоги не предшествуют какие-либо определенные обстоятельства. Больные опасаются за свое здоровье и жизнь, своих близких. Их преследуют дурные предчувствия.

Они напряжены физически и мысленно: суетятся, не могут расслабиться, дрожат руки и ноги. У них отмечается сердцебиение, головокружение, излишняя потливость, дискомфорт в кишечнике и т.д.

Вздутие живота у диабетиков при тревожном расстройстве

При развитии астеноипохондрического синдрома больные СД часто бывают чрезмерно озабочены своим здоровьем, фиксируют внимание на ощущениях боли, жалуются на сенестопатии – необычные болевые ощущения во внутренних органах.

Навязчивые мысли (обсессии) и страхи появляются при обсессивно-фобическом синдроме у лиц с диабетом. Они боятся, что разовьется гипогликемическая реакция, случится инфаркт миокарда или инсульт, начнется гангрена и ампутируют ноги, возникнут тяжелые болезни.

Истерия осложнение СД

Демонстрация бурных реакций или истерический синдром у диабетиков случается редко. Чаще бывают постоянные жалобы при наличии скудных объективных данных.

Гипергликемическая кома

Кома, которая обусловлена значительным увеличением уровня сахара в крови, может быть кетоацидотической (кетоацидоз), а также гиперсмолярной и лактацидотической.

Кетоацидоз возникает вследствие увеличения сахара и продуктов обмена, то есть кетонов, которые негативно воздействуют на организм. Причиной может быть инфекция, отсутствие лечения, или ошибки в нем, а также травмы, операции и другие факторы.

Гиперосмолярная кома (обезвоживающая), формируется, когда кровь с высокой осмолярностью «притягивает» жидкость из клеток, обезвоживая их. Такое состояние возникает по причине нехватки инсулина.

Факторы, приводящие к этому коматозному состоянию аналогичны причинам кетоацидоза, также сюда можно отнести любые патологии, которые приводят к потере жидкости.

Типичные признаки, которые предшествуют коме:

• возрастание объема мочи (до 8 литров),
• сильная жажда,
• усталость, слабость, мигрени,
• при изменении сахара в крови, показатель больше 16,5 ммоль/л,
• сухость слизистых оболочек и кожи,
• спустя несколько суток появление нарушения сознания, затем кома.

Данные симптомы свойственны как гиперосмолярному состоянию, так и кетоацидозу. Однако, кетоацидоз имеет следующие отличия:

1. возникает дыхание Куссмауля (шумное, редкое и глубокое),
2. появляется запах «прелых яблок»,
3. частые приступы острой боли в животе.

При гиперосмолярности часто возникают парезы, параличи, нарушения речи и галлюцинации. Для гиперосмолярной комы характерно повышение температуры.

Что такое некомпенсированный диабет и чем он опасен?

Сахарный диабет – достаточно распространенное заболевание, которое появляется, если у человека неправильно работает поджелудочная железа — не вырабатывает инсулин (1 тип), или в тканях снижается восприимчивость к инсулину (2 тип).
Вовремя выявленный диабет, грамотное лечение, контроль состояния больного и сдача анализов не дает усугубиться заболеванию.

Причины декомпенсации диабета:

• Нарушение диеты и режима питания.
• Неправильное или недостаточное лечение.
• Использование вместо лекарств биологически активных добавок, особенно без консультации эндокринолога.
• Попытки самолечения.
• Отказ от перехода на инсулинотерапию или неправильная дозировка инсулина.
• Инфекционные заболевания, нервное напряжение, беременность и другие состояния, нарушающие нормальную работу организма.

Поздние осложнения

Хронические осложнения сахарного диабета или поздние патологии диабета представляют собой поражения кровеносных сосудов, то есть диабетические ангиопатии.

Диабетическая ангиопатия представляет собой поражение мелких, средних и крупных сосудов. Если поражены мелкие сосуды (артериолы, капилляры и венулы), формируется микроангиопатия.

Поражение сосудов крупного и среднего размера называется макроангиопатией. Данные патологии приводят к поражениям глаз и почек. Также поражаются сосуды:

Какие мы можем сделать выводы?

• Сахарный диабет имеет множество серьезных и опасных для жизни осложнений, поэтому заболевание нуждается в качественно подобранной терапии и регулярном медицинском обследовании.
• Сахарный диабет – не приговор, а образ жизни, при котором требуется тщательное соблюдение назначенной терапии, диеты, самоконтроля и рекомендаций.
• При своевременной диагностике и адекватной терапии возможно минимизировать негативные последствия заболевания и возвращение к нормальной полноценной жизни.

Диабетическая нефропатия

Диабетической нефропатией называют поражение почек при диабете, которое приводит к почечной недостаточности хронической формы.

Первые проявления нефропатии появляются через 5-10 лет после начала диабета. Нефропатия этот тот вид осложнения, который часто становится причиной смерти больного сахарным диабетом 1 типа.

Данная патология почек имеет несколько стадий:

1. микроальбуминурия,
2. протеинурия,
3. почечная недостаточность хронической формы.

Нефротический синдром ведет к понижению объема белка в единице объема крови. Со времени установления стойкой протеинурии, присоединяются все признаки, которые свойственны хронической почечной недостаточности. У стадии прогрессирующее течение с разным темпом.

Определяющим фактором развития хронической почечной недостаточности считается артериальная гипертензия, то есть, повышение артериального давления. Как правило, на этой стадии появляются разнообразные воспалительные процессы, которые проходят в мочевыделительной системе.

Необходимо достигнуть определенного уровня артериального давления, он не должен превысить 130/85 мм рт. ст. Если препарат Эналаприл и подобные ему средства оказались неэффективными, следует назначить дополнительное лечение Верапамилом либо Дилтиаземом.

Кроме этого, можно применять мочегонные средства, например, Фуросемид, а также Атенолол. Терапия при формировании почечной недостаточности определена стадией патологии.

Почечная недостаточность может быть консервативной и терминальной.

М. Кохен — Сахарный диабет — краткое руководство по лечению

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

9.1 Диабет и глаза 9.2 Диабет и почки 9.3 Макрососудистые осложнения — ускорение атеросклероза 9.4 Нейропатия 9.5 Сексуальные расстройства
В то время как смерть от острых осложнении сахарного диабета (тяжелая гипогликемия, диабетический кетоацидоз и т.д.) вполне возможно предотвратить, в настоящее время еще нет возможности предотвратить хронические микрососудистые осложнения сахарного диабета, такие как диабетическая ретинопатия, полинейропатия или нефропатия. Заболевания крупных сосудов у больных сахарным диабетом также более распространены, чем среди не больных диабетом людей.

ОСНОВНЫЕ ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

МАКРОСОСУДИСТЫЕ	МИКРОСОСУДИСТЫЕ
Заболевание коронарных артерий	Ретинопатия
Заболевание сосудов мозга	Нефропатия
Заболевание периферических сосудов	Нейропатия

Риск возникновения микрососудистых осложнений сахарного диабета зависит от: 1. Длительности заболевания.2. Степени метаболического контроля, определяемого, например, по уровню HbA1с.3. Других факторов, таких как гипертония,
а также, возможно, роль играет и генетическая предрасположенность пациента. Нельзя переоценить значимость раннего выявления и правильного лечения осложнений сахарного диабета. Ежегодные затраты на лечение осложнений диабета невероятны. Более 50% всех нетравматических ампутаций приходится на долю больных сахарным диабетом. В то же время половину всех ампутации возможно предотвратить, как обычно возможно предотвратить и потерю зрения больными по причине развития у них ретинопатии и катаракты. Эти факты делают необходимость ранней диагностики осложнений жизненно необходимой, а несвоевременное выявление этих осложнении может привести к возникновению медико-социальных проблем. В противоположность больным ИЗСД с ранним появлением первых симптомов заболевания, у больных ИНЗСД гипергликемия может существовать несколько лет до установления диагноза, и к этому времени уже могут развиться осложнения сахарного диабета. Развитие осложнении у больных ИНЗСД часто протекает незаметно, но неуклонно прогрессирует. Многие из таких больных — пожилые, не очень хорошо образованные люди, имеющие сложности в общении с лечащим врачом. В тоже время ослабление зрения и снижение чувствительности в ногах может расцениваться этими больными как признаки естественного старения.

9.1. ДИАБЕТ И ГЛАЗА
Диабетическая ретинопатия
развивается постепенно, соответственно длительности заболевания сахарным диабетом. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25% больных с впервые выявленным ИНЗСД. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8% в год, так что через 8 лет от начала заболевания ретинопатия выявляется уже у 50% всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100% больных сахарным диабетом. Классификация диабетической ретинопатии

Непролиферативная стадия:	микроаневризмы, точечные и пятнистые кровоизлияния, твердые экссудаты, макулярный отек
Препролиферативная стадия:	мягкие экссудаты (инфаркты сетчатки) интраретинальные микрососудистые аномалии
Пролиферативная стадия:	образование новых сосудов (неоваскуляризация)

У всех больных ИНЗСД необходимо обследовать глазное дно не реже 1 раза в год с момента установления диагноза. Больные ИЗСД должны проходить проверку ежегодно после 5 лет с момента выявления сахарного диабета.
Очень важно выявить развитие угрожающей зрению больного ретинопатии как можно раньше. Она проявляется в :

• Появлении новообразованных сосудов в области диска зрительного нерва или на периферии.
  Основной причиной потери зрения при этом осложнении являются кровоизлияния в стекловидное тело, которые можно предотвратить ранней и адекватной лазеркоагуляцией новообразованных сосудов.
• Экссудатами в области макулы (макулопатия).
  Наличие твердых экссудатов в пределах 1 диаметра макулы от центра макулярной области (ямки) указывает на капиллярное «протекание» и макулярныи отек. У таких больных высок риск ранней потери зрения. Своевременная лазерная терапия может предотвратить или замедлить падение зрения в этом случае.
• Катаракта
  также возникает более часто у больных с сахарным диабетом. Современные методы удаления катаракты и имплантации искусственного хрусталика заметно улучшили прогноз для этих больных.

ОБСЛЕДОВАНИЕ
Первичный (скрининговый) осмотр может быть проведен и не офтальмологом. 1. Проверьте остроту зрения с коррекцией для каждого глаза. 2. Проведите офтальмоскопию, уточняя наличие катаракты или ретинопатии. Перед осмотром обязательно расширить зрачки за 30-40 мин до обследования глазного дна, если у больного нет глаукомы. Поскольку большинство больных ИНЗСД старше 40 лет, то имеет смысл определить внутриглазное давление. Для облегчения обнаружения новообразованных сосудов при офтальмоскопии нужно использовать зеленый фильтр. Можно направить больного к офтальмологу. В некоторых офтальмологических центрах производится фотосъемка глазного дна, что помогает в диагностике ретинопатии и позволяет провести сравнительный анализ фотографий при последующих исследованиях. При обнаружении любой патологии следует считать, что возможны и другие изменения, которых вы не видите. Обратитесь к специалисту-офтальмологу, предпочтительно со знанием диабетических изменений глаз, который может провести больному флюоресцентную ангиографию и при необходимости лазерфотокоагуляцию.
При наличии ретинопатии, угрожающей зрению больного, необходима немедленная консультация офтальмолога.
9.2 ДИАБЕТ И ПОЧКИ

Самым ранним признаком нарушении в почках при диабете являются следы белка (альбумина), обнаруженные в моче больного. Стандартными методами можно определить только уровни протеинурии выше 300 мг/л (макропротеинурия). Поэтому необходимо использование методов, направленных на выявление микроальбуминурии. В норме с мочой за сутки выделяется не более 30 мг альбумина (что равняется концентрации в разовой порции не более 20 мг/л). Микроальбуминурия соответствует уровню экскреции между 30 и 300 мг/сутки, протеинурия — выше 300 мг/сутки. Микроальбуминурия является не только симптомом нефропатии, но и признаком развития макросоудистои патологии при сахарном диабете. Клинически нефропатия проявляется
макропротеинурией и/или повышением уровня креатинина в сыворотке крови больного.
Как только у больного определяется макропротеинурия, развитие диабетической нефропатии неизменно приводит к терминальной стадии почечной недостаточности в течение в среднем 7 лет.
Однако в настоящее время имеются неопровержимые доказательства того, что развитие почечной недостаточности у больного можно задержать, применяя следующие приемы:

• Тщательный контроль артериального давления,
  при наличии у больного гипертонии. При возможности избегайте применения диуретиков тиазидового ряда и неселективных бета-болокаторов из-за их неблагоприятного действия на углеводный обмен. Предпочтительно использовать ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента, празозин или блокаторы кальциевых каналов. Имеются указания на то, что применение этих препаратов ведет к уменьшению микроальбуминурии.
• Тщательный контроль уровня ГК
  путем интенсивного лечения.
• Раннее выявление и лечения инфекций мочевыводящих путей.
• Исключить из употребления больным нефротоксические препараты
  контрастные вещества для рентгенографии, антибиотики тетрациклинового ряда и аминогликозиды).
• Больным с диабетической нефропатией показана диета с низким содержанием животных белков.

В тоже время, как и при ретинопатии, необходима как можно более ранняя диагностика нефропатии. В развивающихся странах, где ранняя диагностика невозможна (из-за сложностей в лабораторных исследованиях), имеет смысл применять вышеперечисленные принципы ко всем больным сахарным диабетом. Как и другие осложнения, диабетическая нефропатия развивается и у больных ИЗСД, и ИНЗСД. Как и при ретинопатии, при исследовании биоптата почечной ткани почти у всех больных с длительностью заболевания сахарным диабетом более 20 лет, определяются микрососудистые изменения. Однако только у 40% больных развиваются клинические признаки нефропатии. Остальными поражениями почек, так или иначе связанными с диабетом, являются папиллярный некроз, инфекции мочевыводящих путей (особенно пиелонефрит) и атеросклероз почечных артерии. ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Измерьте артериальное давление в положении лежа и стоя.
• Проверьте наличие периферических отеков у больного.
• Проведите анализ мочи на наличие белка и крови.
• При отсутствии в моче белка проведите исследование на микроальбуминурию. Это исследование первоначально может быть проведено с образцом мочи, взятым у больного в любое время. Если результат положительный, необходимо повторить исследование с образцом утренней или суточной мочи.
• При обнаружении микро- или макропротеинурии необходимо произвести микробиологические исследования мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей и проверить уровень креатинина в сыворотке крови больного.

Как и при ретинопатии, вышеизложенные процедуры должны выполняться ежегодно: с момента установления диагноза при ИНЗСД и после 5 лет от начала заболевания при ИЗСД.
Если в 3 образцах мочи присутствует микроальбуминурия, это говорит о начальных стадиях диабетической нефропатии. Если уровень креатинина значительно повышен, то необходима консультация нефролога, предпочтительно занимающегося диабетическим поражением почек.

9.3 МАКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ — УСКОРЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

При сахарном диабете атеросклеротические изменения у больных развиваются раньше, более выражены и широко распространены, и часто поражают дистальные артерии. Диабет является одним из главных факторов риска для развития атеросклероза, а смертность от сердечно-сосудистых заболевании среди больных сахарным диабетом более чем в два раза превышает этот показатель в популяции. Многие факторы риска развития ишемическои болезни сердца взаимосвязаны, а инсулинорезистентность является центром этой связи.
Факторы риска для атеросклероза

Курение Наследственность Гиперлипидемия Диабет

Ожирение Мужской пол Гипертония Гиподинамия

9.3.1 ЗАБОЛЕВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Необходимо всегда настороженно относиться к возможности наличия у больного ишемическои болезни сердца, поскольку часто, особенно при диабете, стенокардия и инфаркт миокарда протекают бессимптомно. Имеются некоторые указания на существование специфической кардиомиопатии, которая проявляется сердечной недостаточностью у больных диабетом в отсутствии атеросклероза, однако это не очень типично. Лечение стенокардии, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности не отличается от общепринятых методов.
Очень важной профилактической и терапевтической мерой борьбы с этой патологией является отказ от курения.ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо контролировать давление, состояние сердца и легких как минимум 1 раз в год. Увеличение сердца, дополнительные аускультативные тоны или наличие отеков указывают на необходимость рентгеноскопии органов грудной клетки и обследования у специалиста. Одним из условий ежегодного обследования должно быть определение липидов сыворотки крови. Необходимо ЭКГ-исследование у всех больных старше 40 лет или при наличии клинических показаний. Конечно, отсутствие изменений на ЭКГ не исключает у больного заболевания коронарных артерий. В настоящее время пересматривается вопрос о показаниях к проведению ЭКГ с нагрузкой. Необходимость проведения коронарной ангиографии, балонной дилатации сосудов или шунтирования определяется специалистом-кардиологом.

9.3.2 ЗАБОЛЕВАНИЕ СОСУДОВ МОЗГА

Может проявляться в преходящих, прогрессирующих или полных нарушениях мозгового кровообращения и лечится стандартными методами. У пожилых пациентов часто наблюдается слабоумие, как следствие множественных инфарктов мозга.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Прослушайте шумы на сонных артериях. Полезным неинвазивным методом определения шумов является доплеровское исследование. В случае, когда речь идет об эндартерэктомии сонных артерий, требуется провести ангиографическое исследование. При диабете еще не до конца изучена профилактическая роль малых доз аспирина. Однако он используется, когда диагноз заболевания коронарных или мозговых сосудов установлен.

9.3.3 ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Огромной проблемой при сахарном диабете являются осложнения, связанные с нижними конечностями пациентов (обычно изъязвления и инфекции). Они составляют до 25% случаев госпитализации больных диабетом. Ишемия нижних конечностей больного связана с атеросклерозом сосудов ног; почти всегда является двусторонней, мультисегментной и поражает дистальные сосуды ниже колена. Нижние конечности также являются основной мишенью для диабетической нейропатии (см. ниже), что приводит к потере чувствительности и автономной дисфункции. Через изъязвленные участки кожи микробы попадают в мягкие ткани ноги и быстро приводят к развитию инфекционных осложнений. На следующем этапе может развиться гангрена и потребоваться ампутация нижней конечности. В противном случае возможно быстрое распространение инфекции с последующей септицемией. Больному необходимо отказаться от курения. Некоторые больные с перемежающейся хромотой или ишемическими язвами хорошо поддаются лечению вазопростаном. Перемежающаяся хромота иногда может быть ослаблена применением бета-блокаторов. В случаях, когда проводится балонная дилатация сосудов или хирургическое вмешательство (эндартерэктомия или шунтирование), можно избежать ампутации.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Пропальпируйте и отметьте наличие или отсутствие пульса на бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и тыльной артерии стопы. 2. Прослушайте шумы на бедренной артерии. 3. Обследуйте стопу на предмет выявления признаков ишемии, например, выпадение волос, атрофия кожи, трофические изменения ногтей и язвы. Как правило, ишемические язвы возникают на больших пальцах ног, на медиальной поверхности головки I плюсневой кости и на латеральной поверхности V плюсневой кости. Участок некроза окружен покраснением, омозолелости не отмечается. Вторичные инфекционные осложнения связаны с проникновением в ткани аэробной или анаэробной флоры и проявляются в увеличении болезненности и изменении цвета кожи, и могут быстро привести к развитию гангрены. 4. При нарушениях периферической пульсации доплеровское ультразвуковое исследование кровотока может помочь в определении уровня закупорки сосуда и позволит количественно оценить состояние кровотока в конечности. Также пользу может принести доплеровское исследование сонных артерий. Ангиографическое исследование проводится с целью уточнения топографической анатомии сосудов, если предполагается оперативное вмешательство.

Читайте также:  Препарат «Нимесил» – показания к применению и инструкция

9.4 НЕЙРОПАТИЯ

Самой распространенной формой является двусторонняя периферическая нейропатия по типу «перчаток и чулок», начинающаяся в нижних частях конечностей. Потеря болевой и температурной чувствительности — наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов суставов. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности и при прогрессировании заболевания распространяющиеся проксимально. Характерно усиление симптоматики в ночное время. Возможно наличие выраженной нейропатии без клинических симптомов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Определение коленных и локтевых сухожильных рефлексов. 2. Определение чувствительности к прикосновению, уколу, вибрации и положению суставов. 3. Осмотреть на наличие мозолей, язв, очагов инфекции, грибковых поражений кожи и т.д. 4. Проверьте правильность подбора обуви и носков пациента, а также осмотрите внутреннюю часть ботинок. Обследование ног пациента проводится при первичном осмотре и один раз в год после этого. При обнаружении любых изменений конечности пациента следует отнести к » группе высокого риска» и обследовать более часто. 5. Осмотр больного можно дополнить инструментальными методами исследования порога вибрационной и температурной чувствительности стопы. Для более точной оценки нейропатии имеет смысл произвести измерение скорости нервно-мышечной проводимости (электромиография), которая будет снижена еще до появления клинических симптомов заболевания. Эти тесты также помогут в случаях, когда при наличии симптомов осмотр больного не выявляет патологии. Нейропатические язвы в типичных случаях образуются под головками плюсневых костей и часто на концах или тыльной поверхности пальцев ног или на пятках. Они безболезненны, окружены мозолистой тканью, как правило, округлой формы, выпуклые и глубоко проникающие в толщу стопы. Наличие язв требует обращения к специалисту по ногам (подиатру, хироподисту) для удаления мозолей, снижения давления на ткани стопы и предотвращения инфицирования. Часто заживление диабетических язв требует длительного лечения и необходимо тщательно следить за появлением первых симптомов присоединившейся инфекции. Специальным обучением уходу за ногами у больных сахарным диабетом, регулярным посещением подиатра и ранним интенсивным лечением присоединившейся инфекции можно предотвратить множество грозных осложнении со стороны нижних конечностей. Больному требуется постельный режим, костыли или специальная обувь для разгрузки конечности и часто госпитализация. При присоединении инфекции необходимо проведение рентгенографии для исключения остеомиелита. Лечение нейропатии в настоящее время только симптоматическое. Тщательный контроль ГК — наиболее действенный метод терапии. Стопы и обувь у больных с высоким риском развития подобных осложнений должны осматриваться несколько раз в неделю. У пожилых пациентов этот осмотр должен производить кто-либо из членов семьи и т.д., поскольку сами они часто не замечают изменении в стопе из-за нарушения зрения и наличия нейропатии. Нельзя позволять пожилым больным самим стричь ногти на ногах.
Важной частью предотвращения и лечения диабетической стопы является обеспечение больных специальной информацией по уходу за ногами.
Необходимо обучение больных по полной программе и постоянное наблюдение у специалиста по стопе, а медицинское обследование должно проводиться регулярно.

9.4.1 ДРУГИЕ ФОРМЫ НЕЙРОПАТИИ
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МОНОНЕВРИТЫ
Наиболее распространена нейропатия, связанная с поражением III и VI пар черепно-мозговых нервов, что приводит к офтальмоплегии. Диабетическая амиотрофия характеризуется сильными болями и атрофиями мышц ягодиц и бедер. Классическими симптомами является одностороннее выпадение коленного рефлекса и атрофия четырехглавой мышцы бедра.
АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ
На наличие ортостатической гипотонии указывает падение более чем на 30 мм рт. ст. систолического или более чем на 15 мм рт. ст. диастолического артериального давления. При сахарном диабете часто развивается эректильная импотенция, что может быть связано с диабетической ангиопатией, с автономной нейропатией или с обоими осложнениями одновременно. Обследование и лечение данного состояния приведены ниже. Диабетические гастропарез, энтеропатия (в виде диареи) и атония мочевого пузыря требуют дополнительных обследований и осмотра специалистами. У больных может отмечаться потливость после приема пищи, боли в брюшной полости и нарушение зрачковых рефлексов. Существуют специальные тесты для оценки кардиальных и зрачковых рефлексов при автономной нейропатии. Автономная нейропатия связана с повышенным риском проведения анестезии у больного сахарным диабетом (см. 12.3)

9.5 СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

• очень частая проблема, но требует специальных расспросов, поскольку больные редко решаются говорить об этом самостоятельно.
• у обоих полов чаще всего возникает при длительном существовании заболевания
• у женщин сексуальная дисфункция проявляется в уменьшении вагинальной смазки, однако возможно не чаще, чем в общей популяции.
• у мужчин нарушение половой функции проявляется в эректильной импотенции или, что встречается реже, ретроградной эякуляции. Либидо, как правило, не страдает.
• причины эректильной импотенции

Связанные с диабетом	Не связанные с диабетом
Нейропатические Сосудистые (крупные/мелкие сосуды)	Психогенные Эндокринные Вызванные применением лекарств

• Дифференциальный диагноз при импотенции у мужчин, больных диабетом

органическая	психогенная
либидо потеря эрекции ночные эрекции эрекции в другое время ночная припухлость пениса	нормальное постепенная отсутствуют отсутствуют нормальная	снижено острая присутствуют возможны ненормальная

• Возможные методы лечения при эректильной импотенции

Консультация у врача-сексолога Введение папаверина или простагландина в пенис Вакуумные приспособления Сосудистая хирургия Протезы пениса: полужесткие; надувные (гидравлические)

Диабетическая ретинопатия

Данное осложнение характеризует поражение вен сетчатки, артерий и капилляров. При диабете отмечается процесс сужения сосудов. При этом сосуды начинают страдать от недостатка крови. Возникают дегенеративные патологии, на сосудах появляются мешковидные образования, утончаются стенки.

Когда нехватка кислорода происходит длительное время, в сетчатке глаза начинают откладываться липиды и соли кальция. Такие процессы ведут к появлению определенных плотных участков. Вследствие всей совокупности патологических изменений, на сосудах сетчатки формируются рубцы и инфильтраты.

Если лечение не было получено, и процесс затянулся, может возникнуть отслоение сетчатки, и, как итог, — слепота. Инфаркты и разрывы поврежденных сосудов ведут к серьезным кровоизлияниям в стекловидное тело глаза. Также не исключен риск развития глаукомы.

Чтобы выявить диабетическую ретинопатию, следует пройти ряд анализов. Используемые методы исследования:

1. осмотр глаз,
2. определение уровня и полей зрения,
3. анализ радужки, роговицы, а также угла передней камеры глаза с помощью щелевой лампы.

Если стекловидное тело и хрусталик помутнели, то нужно провести ультразвуковое исследование глаза.

Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия это поражение периферической и центральной нервной системы при диабете. Основной причиной данного осложнения является увеличение уровня глюкозы в крови.

Существует несколько теорий диабетической невропатии. В соответствии с самой популярной теорией, вследствие высокого содержания глюкозы в крови, в нерве возникает существенное увеличение объема глюкозы. Поскольку глюкоза в большом количестве не подвержена полному обмену, это способствует формированию сорбитола.

Вследствие сенсорной невропатии изначально нарушается вибрационная чувствительность. Выявление данного нарушения выполняется с помощью градуированного камертона, его устанавливают на головку первой кости предплюсны.

Самым распространенным признаком этого осложнения диабета считается появление онемения и «мурашек» в ногах. При сахарном диабете следствием поражения нервной системы принято считать постоянную зябкость в нижних конечностях, которая необъективна.

По мере того, как прогрессирует недуг, неприятные ощущения появляются в животе, груди и руках. При длительном течении диабета начинают гибнуть мелкие болевые нервные волокна, что проявляется как спонтанное прекращение болей в конечностях.

Сенсомоторная невропатия часто сопровождается понижением чувствительности. В частности чувствительность снижается на ногах и руках в половину.

Помимо этого, могут появляться затруднения при ходьбе и нарушение координации движения. Поскольку происходит нарушение чувствительности, человек часто не замечает повреждений стоп, которые в будущем подвергаются инфицированию.

Кардиоваскулярная это сердечно-сосудистая форма невропатии, для которой свойственно учащение сердечного ритма в состоянии покоя, то есть без физической нагрузки.

Гастроинтестинальная или желудочно-кишечная форма диабетической невропатии формируется вследствие нервной регуляции работы желудочно-кишечного тракта. Нарушается прохождение пищи по пищеводу, развивается воспаление стенки пищевода.

Вследствие нарушения двигательной функции кишечника, возникают запоры и диареи. Кроме этого, регистрируется нарушение продукции пищеварительного сока поджелудочной железой. Часто развивается обильное слюнотечение и дискинезия желчевыводящих путей, что ведет к формированию камней в желчных протоках.

Часто у мужчин наблюдается снижение половой функции, у женщин появляется нарушение увлажнения половых органов.

Диабетическая невропатия сопровождена снижением функции зрачка, нарушается адаптация зрения в условиях темноты.

Деменция

Иногда констатируют у больных развивающуюся деменцию: диффузное нарушение психики при органическом поражении мозга: первичные нарушения мышления и памяти и вторичные эмоциональные и поведенческие расстройства.

Сосудистая деменция головного мозга

Деменция является причиной снижения адаптации больных в обществе и повышения смертности в 2.5 раза.

Согласно МКБ-10 осложнение проявляется:

• нарушением памяти: невербальной и вербальной, т.е. больной не запоминает новую информацию и не вспоминает отдаленные события,
• нарушением иных когнитивных способностей: суждения, размышления (планирования, организации), переработки информации.

При сохраненном сознании часто происходит нарушение когнитивных функций. Человек может быть эмоционально лабильным, раздражительным, апатичным, проявлять асоциальное поведение.

Если такие признаки длятся в течение полугода, тогда достоверно диагностируют деменцию. В 10-15% случаях при СД развивается сосудистая деменция. Она проявляется внезапно, прогрессирует ступенчато, что зависит от того, в каком состоянии находится мозговая гемодинамика.

При этом проявляется очаговая неврологическая симптоматика. Эмоциональная лабильность характерна слабодушием, насильственным плачем и пр.

На видео дана информация о предупреждении деменции (слабоумия).

Диабетическая стопа

Синдромом диабетической стопы называют патологию стопы при диабете, которая формируется вследствие поражения периферических нервов, мягких тканей, кожи, суставов и костей. Патология выражается в хронических и острых язвах, костно-суставных поражениях и гнойно-некротических процессах.

Формирование невропатической разновидности диабетической стопы сопровождено изменением сосудов конечностей. Вследствие расширения сосудов стопы, возникают отеки и увеличение температуры. Из-за нарушения кровотока сосуды начинают страдать от нехватки кислорода, поступающего к тканям стопы.

Стопа начинает отекать и краснеть. Деформирующие процессы в костно-связочной структуре могут формироваться длительное время.

Для лечения диабетической стопы должны быть приняты меры по нормализации обменных процессов, а также:

• антибиотики,
• обработки раны,
• разгрузка и покой стопы,
• ликвидация области утолщения кожи,
• ношения специальной обуви.

Кожа на стопе становится бледной или синюшной. Иногда в результате расширения капилляров, кожные покровы становятся розовато-красными.

В диагностических целях применяются:

1. метод доплерографии,
2. ангиография сосудов ног,
3. компьютерная и магниторезонансная томография,
4. ультразвуковое сканирование сосудов.

Профилактика

Терапия осложнений сахарного диабета 1 типа и 2 типа, прежде всего, включает в себя профилактику. Важно систематически выполнять все врачебные рекомендации по предупреждению формирования осложнений диабета и контролировать любые колебания глюкозы в крови.

При формировании любых осложнений следует быстро принимать меры по нормализации уровня сахара в плазме, поскольку именно от этого зависит течение самого диабета, а также последствий, которые он вызывает.

Профилактические меры включают в себя:

1. систематическое наблюдение врача и диспансерный учет,
2. контроль глюкозы в крови,
3. соблюдение правил диетического питания,
4. четкий режим дня,
5. определенные физические нагрузки и отдых,
6. личная гигиена и чистота дома,
7. поддержка иммунной системы и своевременная терапия инфекционных и простудных недугов.

Соблюдение перечисленных рекомендаций дает возможность эффективно поддерживать стабильность заболевания и снижать риск развития осложнений.

Какие обследования необходимо пройти при подозрении на сахарный диабет?

Лабораторные исследования:

• Глюкоза крови
• Гликированный гемоглобин

При дифференциальной диагностике типа диабета могут потребоваться дополнительные исследования:

• показатель С-пептида
• иммунореактивный инсулина
• генетическое исследование

Для оценки выраженности осложнений СД потребуется проведение дополнительных исследований и консультаций узких специалистов.

Также для уточнения нарушения углеводного обмена может потребоваться проведение перорального глюкозотолерантного теста.

Записаться на приём Записаться по WHATSAPP