Инсулинотерапия у детей и подростков с сахарным диабетом

Инсулинотерапия у детей начала проводиться в 1922 году с использования обычного инсулина перед каждым основным приемом пищи и одной инъекции инсулина в ночное время, обычно в 1 час ночи. С разработкой инсулина средней продолжительности и длительного действия большинство пациентов перешли на режим введением инсулина один или два раза в день после 1935 года.

Однако уже в 1960 году результаты одного исследования показали, что у пациентов, у которых диагноз сахарного диабета был поставлен между 1935 и 1945 годами и они находились на терапии с использованием одной или двух инъекций инсулина в день. Был более выраженный риск ретинопатии через 15 лет после постановки диагноза сахарного диабета по сравнению с людьми, у которых диагноз был установлен до 1935 года и которые находились на режиме многократных инъекций инсулина (61% по сравнению с 9%).

Не проводилось рандомизированных контрольных исследований по сравнению долговременных конечных исходов применения традиционной инсулинотерапии старого образца с новыми режимами, когда в двух группах проводились одинаковые программы обучения.

Тот факт, что у традиционных инсулинов есть определенные клинические ограничения, привел к разработке новых аналогов инсулина, короткого и длительного действия. Эти инсулины привели к улучшению показателей терапии сахарного диабета у детей, но степень этих изменений еще не полностью определена при клинических долговременных исследованиях.

Данные, полученные у взрослых, нельзя полностью перенести на педиатрическую популяцию с учетом различных возрастных групп. Но у детей и подростков, как и у взрослых, инсулиновый аналог ультракороткого действия (аспарт) быстро всасывается и элиминируется. Более высокие максимальные необходимые дозы инсулина у подростков по сравнению с детьми были описаны как для инсулина аспарта, так и для обычного человеческого инсулина, но не для глулизина.

Нужен ли инсулин при диабете 1 типа

Появляется потребность в инсулине при диабете 1 типа по причине того, что иммунитет человека воспринимает клетки вырабатывающие инсулин, как чужеродные. Он начинает разрушать их.

У людей с 1 типом заболевания потребность в терапии возникает через 7-10 лет. На данный момент излечить патологию невозможно. Но можно поддержать функцию организма принимая белковый гормон извне.

По причине недостаточной выработки инсулина при сахарном диабете 1 типа, проводится терапия гормоном на всех стадиях заболевания.

Стоит отметить, что чем позже развилось заболевание, тем легче будет вернуть в норму состояние организма.

Инсулиновые таблетки при сахарном диабете 1 типа противопоказаны. Но когда человек не будет получать инсулин извне, это грозит гипергликемической или кетоацидотической комой. По этой причине используются инъекции. Своевременная терапия помогает достичь временной ремиссии и отложить развитие осложнений.

В интересах ребенка диабетика

• Продукт НСП, который может очень многое но. • Но, не отказываться от инсулина! • Продукт НСП может обеспечить ребенку «просто рост», «просто развитие», «просто обучение» и «просто детство». • Смягчает токсическую нагрузку на сосуды (и не только на них). • Защищает именно те органы, которые страдают у диабетиков даже при хорошей компенсации. • Помогает обеспечивать все процессы, без которых не возможны рост, развитие, обучение, «просто» обычная жизнь ребенка, подростка, взрослого.

Классификация инсулина

Инсулин делят на 3 основные группы. Между собой они отличаются продолжительностью действия.

Виды инсулина:

• Короткого действия. Данный препарат дает эффект уже через полчаса. Длительность действия составляет около 5 часов.
• Среднего. Он более медленно всасывается из подкожно-жировых клеток. Вводят дважды в день, а эффект можно увидеть спустя пару часов. Поддерживает уровень инсулина на протяжении 10-18 часов.
• Длительные препараты с продолжительностью действия до 36 часов. Данные препараты создают необходимый уровень белкового гормона в крови. Эффект можно увидеть спустя несколько часов.

Встречаются и смешанные варианты. Это соединение короткого, длительного или среднего инсулина в разных долях. В этом случае первый восполняет потребность в инсулине после употребления продуктов питания, а остальные обеспечивают основные потребности организма.

Сказать какой инсулин лучше при сахарном диабете 1 типа нельзя. Все они необходимы организму.

В аптеках можно найти препараты, содержащие говяжий, свиной и человеческой белковый гормон. Их производят полусинтетическим способом с помощью генной инженерии.

Исследования

Результаты представленного исследования также свидетельствуют об относительном нарушении чувствительности к инсулину и более высоком содержании инсулина в крови у здоровых подростков. Результаты таких исследований свидетельствуют о необходимости изучения эффектов новых инсулинов по отдельности во всех возрастных группах.

У различных аналогов инсулина ультракороткого действия различные химические свойства, но не описано значимых различий по времени и длительности действия. Их преимущества по сравнению с обычным (растворимым) инсулином до настоящего времени являются предметом дискуссий.

Схема лечения

Терапию инсулином разделяют на несколько основных видов.

Интенсифицированная или базисно-болюсная.

В этом случае, дважды в день вводится инсулин пролонгированного действия (ИПД). За несколько минут до еды трижды в день вводят препарат короткого действия (ИКД).

При базисно-болюсной концепции гормон простого действия вводится перед едой, а длительного — вечером. Во время интенсивной терапии используют специальная помпа. С помощью такого устройства можно вводить белковый гормон в малых дозах на протяжении дня.

Традиционная

Используется дважды в день: утром и вечером за некоторое время до еды. Желательно, чтобы между использованиями препарата был интервал в 12 часов. При этом 70% ежедневной дозы вводится утром, 30% — вечером.

Хороший результат дает трехразовое применение препарата. Схема такая: инъекции ИПД и ИКД вкалываются после пробуждения, затем вводится ИКД в 18:00 и в 22:00 ИПД. Использование смешанных препаратов проводится дважды в день, утром и вечером.

Недостатком традиционной терапии является строгий контроль физической активности и питания.

На сегодняшний день специалисты работают над комплексным оборудованием, которое носит название — искусственный панкреас. Оно представляет собой помпу совместно с аппаратом, измеряющим сахар. Так инсулин будет подаваться в кровь по мере необходимости. Говоря простым языком, такое оборудования сымитирует работу пораженного органа.

Совместно с лечением необходимо не менее 4 раз в день проверять уровень сахара. Так с утра он не должен превышать 6,0 ммоль/л, после употребления пищи быть не меньше 7,8, перед сном около 6,0 — 7,0, а в 3 часа ночи не более 5,0.

Купить онлайн

Лечение сахарного диабета (СД) у детей и подростков остается одной из серьезнейших проблем эндокринологии. Широкая распространенность и постоянный рост заболеваемости СД во всем мире — характерные тенденции не только для взрослой популяции, но и для детей первых лет жизни. Кроме того, особенностями диабета у детей и подростков являются сложность регуляции углеводного обмена, трудности в имитации физиологической секреции инсулина, при которой необходимо учитывать и особенности питания, физические нагрузки и стрессовые ситуации, а также индивидуальные различия в базальной секреции инсулина. Все это создает ряд серьезных проблем для компенсации СД. Выделение из поджелудочной железы собаки инсулина [1], 90-летие начала клинического использования которого отмечалось в 2011 г., явилось, по словам академика И.И. Дедова, «важнейшей вехой в истории лечения сахарного диабета, одним из фундаментальных открытий в медицине, которое сразу же вошло в клиническую практику, сохранив жизни миллионов людей» [2]. Необходимость постоянного совершенствования инсулинотерапии продиктована высокой частотой развития специфичных для СД 1-го типа (СД1) микрососудистых осложнений при увеличении продолжительности жизни пациентов. Получение с помощью ДНК-рекомбинантной технологии препаратов человеческого инсулина, а также разработка новых режимов инсулинотерапии и новых средств самоконтроля явилось настоящим прорывом в области возможностей достижения компенсации СД. Однако 10-летнее проспективное наблюдение в доаналоговую эпоху (1990—1999) показало, что если СД манифестирует в 10-летнем возрасте, то продолжительность жизни у лиц мужского пола сокращается на 18,7 года, а у лиц женского пола — на 19,0 лет. При этом продолжительность качественной жизни сокращается на 31 и на 32,8 года соответственно [3]. Данные о продолжительности жизни у пациентов, использующих наиболее современные средства для инсулинотерапии — инсулиновые аналоги и инсулиновые помпы, отсутствуют вследствие небольшого опыта их применения, однако значимое снижение распространенности микроангиопатий на фоне оптимизации инсулинотерапии вселяет надежды на улучшение прогноза для пациентов.

Компенсация углеводного обмена и специфические сосудистые осложнения СД

Результаты многочисленных исследований продемонстрировали, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) сопровождается снижением риска специфических сосудистых осложнений СД. Наиболее значимым является исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), проведенное в 1982—1989 гг. с участием большой группы пациентов, включая 195 подростков (13—17 лет). Было показано улучшение гликемического контроля при переходе с традиционной на интенсивную схему инсулинотерапии, которое сопровождалось снижением риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений [4]. В начале наблюдения 125 подростков с СД не имели ретинопатии и у 70 отмечалась умеренно выраженная непролиферативная ретинопатия. Через 6,5 года в группе интенсивной терапии уровень HbAlc был ниже (8,1% против 9,8% в контрольной группе; р<0,001), а риск развития ретинопатии снизился на 53%. Одновременно у подростков с ретинопатией отмечалось замедление ее прогрессирования на 70%, а также снижение риска микроальбуминурии на 55%. К сожалению, на фоне интенсивной терапии было зарегистрировано значительное увеличение риска тяжелой гипогликемии и индекса массы тела [5].

Исследование EDIC (The Epidimiology of Diabetes Interventions and Complications Research Study), явившееся продолжением исследования DCCT, продемонстрировало, что через 4 года после перевода всех пациентов на интенсифицированную схему инсулинотерапии на фоне достижения одинакового в обеих группах подростков гликемического контроля риск прогрессирования ретинопатии оставался ниже в группе, которая первоначально получила интенсивное лечение [6]. Этот феномен получил название «клеточная память». Результаты ретроспективного анализа показали, что частота диабетической ретинопатии была на 50% ниже у пациентов, исходно получавших интенсивную терапию, чем у подростков, в начале исследования получавших традиционную схему лечения [7].

Возрастающие требования к компенсации углеводного обмена для предотвращения развития сосудистых осложнений в последние годы касаются не только пересмотра целевых уровней HbA1с, но и стремления к снижению амплитуды колебаний гликемии в течение суток, поскольку именно большие перепады гликемии, наряду с гипергликемией, являются одним из мощных стимуляторов оксидативного стресса, лежащего в основе развития микрососудистых осложнений. Согласно данным исследования DCCT, при одинаковом с традиционной терапиенй уровне гликемического контроля интенсивная терапия ассоциируется с более низкой частотой микрососудистых осложнений (рис. 1)

[8].

Рисунок 1. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) и частота развития диабетической ретинопатии у больных СД1 на традиционной и интенсифицированной инсулинотерапии.
Вариабельность гликемии, по данным ряда авторов [9], ведет к повышению риска гипогликемий, в том числе тяжелых, большему набору массы тела, нестабильности аппетита, снижению мотивации пациента, повышению риска развития осложнений. В основе вариабельности гликемии у детей и подростков с СД1 могут лежать многочисленные факторы: непостоянство аппетита и физических нагрузок, недостаточное следование требованиям самоконтроля, стрессовые ситуации и т.д. Особое место среди этих причин занимает стремление к достижению нормогликемии (что приводит к частым гипогликемиям с последующими гипергликемическими реакциями), фармакокинетические и фармакодинамические характеристики применяемых инсулиновых препаратов, а также нестабильность концентрации инсулина в определенных временны`х точках.

Целевые значения показателей углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту: Российский консенсус по терапии СД у детей и подростков

Амплитуда колебаний гликемии у детей с СД1 может достигать больших значений даже при адекватном уровне HbA1с. На рис. 2

Рисунок 2. Гликемический профиль (по данным CGMS) у ребенка 4 лет с уровнем HbA1с 7,8%. представлены результаты 6-суточного мониторировании гликемии у ребенка 4 лет с уровнем HbA1с 7,8%.

В то же время современные стандарты терапии СД у детей и подростков отражают необходимость поддержания гликемии как можно более близкой к норме. Согласно последним рекомендациям ISPAD (The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), при оптимальной компенсации СД уровень препрандиальной гликемии у больных СД должен находиться в пределах 5—8 ммоль/л, постпрандиальной — 5—10 ммоль/л, перед сном — 6,7—10,0 ммоль/л, ночью — 4,5—9,0 ммоль/л, HbA1с— <7,5%. При уровне HbA1с ≥9% риск осложнений высок [10]. Однако близкие к норме показатели гликемии в детском возрасте в большинстве случаев достижимы только в начале заболевания, особенно в период ремиссии. При стабильном течении заболевания возможно достижение достаточно близкого к норме уровня гликемии, однако такие пациенты составляют лишь небольшую часть детей и подростков с СД. В детском возрасте существует высокий риск развития гипогликемических реакций, в большинстве случаев препятствующих достижению оптимальной компенсации углеводного обмена. Поэтому у детей и подростков так значима индивидуализация целей гликемического контроля, особенно актуальная у маленьких детей, а также у пациентов с бессимптомными или частыми тяжелыми гипогликемиями.

В связи с этим в 2006—2009 гг. ADA (American Diabetes Association) предложила новые индивидуализированные по возрасту цели контроля гликемии для детей и подростков [11].

Учитывая важность использования в клинической практике обоих подходов при оценке целевых уровней гликемии (по степени компенсации, согласно рекомендациям ISPAD, а также с учетом возраста, согласно ADA), российскими эндокринологами были разработаны рекомендации, объединяющие эти два подхода (см. таблицу)

[12].

Инсулиновые аналоги в решении проблем инсулинотерапии СД у детей и подростков

Исследования DCCT стимулировали разработку совершенно нового направления в диабетологии — фармакокинетической оптимизации с помощью инсулиновых аналогов, позволяющих улучшить контроль гликемии и обеспечить более высокое качество жизни пациентов. Высокотехнологичные генно-инженерные методы получения аналогов человеческих инсулинов ознаменовали новую эру в инсулинотерапии.

Особенностью современных аналогов инсулина является улучшенный профиль действия, наиболее приближенный к физиологическому. Различают ультракороткие инсулиновые аналоги, имитирующие секрецию инсулина в ответ на прием пищи у здорового человека, и аналоги пролонгированного, почти беспикового действия, имитирующие собственную достаточно ровную базальную секрецию инсулина. К первой группе аналогов относятся инсулины аспарт (НовоРапид), лизпро (Хумалог) и глулизин (Апидра). Ко второй группе — инсулины детемир (Левемир) и гларгин (Лантус).

Кроме улучшенных фармакодинамических и фармакокинетических характеристик инсулиновых аналогов, отличающих их от традиционных человеческих инсулинов, огромным их преимуществом является сниженная вариабельность действия, определяющая более стабильный и предсказуемый уровень инсулина в крови, что позволяет назначать наиболее адекватную дозу препарата. Так, присоединение жирной миристиновой кислоты к В-цепи инсулина при создании инсулина Левемир позволило добиться особых фармакодинамических и фармакокинетических свойств препарата. Обусловленные миристиновой кислотой самоассоциация гексамеров инсулина в дигексамеры и связь в подкожной клетчатке с альбумином, а также последующее соединение молекул инсулина Левемир с альбумином в плазме после всасывания препарата из подкожножировой клетчатки определяют длительное беспиковое, маловариабельное действие инсулина. Благодаря модификации молекулы инсулина, Левемир характеризуется наиболее воспроизводимым фармакокинетическим профилем действия, в том числе у детей и подростков с СД [10, 13]. Более физиологичный профиль действия и более низкая вариабельность действия приводят к снижению частоты всех видов гипогликемий (в том числе и тяжелых), одного из основных факторов, ограничивающих возможности компенсации диабета. Крупномасштабные международные, в том числе с участием России, исследования аналогов инсулина, а также наши собственные наблюдения в реальной клинической практике показали высокую эффективность и безопасность терапии аналогами инсулина у детей и подростков. Применение аналогов инсулина обеспечивает улучшение показателей углеводного обмена при одновременном снижении риска гипогликемий, что чрезвычайно важно для этого контингента пациентов. Терапия аналогами инсулина позволяет использовать более гибкий режим дозирования и улучшить качество жизни как маленьких пациентов, так и их родителей (уменьшить ограничения в питании, успешнее заниматься спортом, получить профессию и улучшить социальную адаптацию) [14—17]. Однако отсутствие данных по безопасности аналогов инсулина длительного действия у детей младшего возраста (моложе 7 лет) ограничивало возможность применения данных инсулинов у маленьких пациентов. В то же время, учитывая наиболее высокие темпы роста заболеваемости СД среди детей первых лет жизни, а также максимальную продолжительность заболевания у них к достижению зрелого возраста, именно у этой возрастной категории больных СД проблема максимальной компенсации является наиболее актуальной.

Недавно опубликовано исследование, в котором принимали участие 348 детей и подростков 2—16 лет из 35 центров в 11 странах, в том числе и России [18, 19]. Было продемонстрировано, что 52-недельная базис-болюсная терапия инсулинами Левемир и НовоРапид в сравнении с человеческим инсулином НПХ (+ НовоРапид) при использовании эквивалентных доз инсулина ассоциировалась с достоверно более низким риском гипогликемических состояний, в том числе ночных гипогликемий (рис. 3),

Рисунок 3. Частота гипогликемии на фоне терапии инсулином Левемир в сравнении с инсулином НПХ (оба + инсулин НовоРапид) у детей и подростков. при достижении сопоставимого гликемического контроля у подростков и детей с СД1, в том числе у детей в возрасте младше 6 лет.

Терапия инсулином Левемир сопровождалась меньшей прибавкой массы тела, ассоциированной с инсулинотерапией, которая, в целом, соответствовала росту и возрасту детей (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика прибавки массы тела на фоне терапии инсулином Левемир в сравнении с инсулином НПХ (оба + инсулин НовоРапид) у детей и подростков. СО — стандартное отклонение

Из 348 детей и подростков 82 были в возрасте 2—5 лет, и у них базис-болюсная терапия инсулином Левемир (+ инсулин НовоРапид) в сравнении с инсулином НПХ сопровождалась более выраженным снижением глюкозы плазмы натощак, меньшей частотой гипогликемий, отсутствием нежелательной прибавки массы тела, меньшей частотой побочных явлений.

Таким образом, внедрение аналогов человеческих инсулинов Левемир и НовоРапид расширяет возможности безопасного достижения компенсации углеводного обмена и улучшения течения заболевания у детей с СД1 с первых лет жизни.

Инсулиновые помпы в лечении СД у детей и подростков

Инсулиновые шприц-ручки, пришедшие на смену традиционным инсулиновым шприцам, значительно повысили точность дозирования и удобство использования инсулина. Однако с разработкой и совершенствованием инсулиновых помп появились новые возможности достижения компенсации и повышения качества жизни больных СД. Особый прогресс в помповой терапии был достигнут с началом использования в них вместо простого человеческого инсулина ультракоротких аналогов, что приблизило эффективность подкожного введения инсулина к внутривенному.

К основным техническим преимуществам помповой инсулинотерапии следует отнести следующее:

1) использование только одного вида инсулина — аналога инсулина ультракороткого действия (который вводится в двух режимах — базисном и болюсном), что значительно снижает вариабельность его действия;

2) гибкий режим подачи инсулина обеспечивает возможность многократно в течение суток изменять базисную дозу инсулина в соответствии с индивидуальной потребностью пациента, а также устанавливать временную базисную дозу или даже временно отключать функцию введения базисного инсулина при физических нагрузках. Имеются сообщения, что использование большего числа базальных скоростей приводит к достижению лучшего гликемического контроля [20]. Кроме того, при правильном подборе временной базальной скорости можно ожидать снижения частоты гипогликемий во время и после физической нагрузки. В свою очередь, болюсная доза инсулина также может подаваться в нескольких режимах в зависимости от состава пищи и продолжительности ее приема. Использование нескольких болюсов также ассоциируется с достижением более низкого уровня HbA1с [21];

3) одним из важнейших преимуществ для маленьких детей является возможность подачи малых доз инсулина, с меньшим шагом, чем это позволяют делать шприц-ручки. Это полезно также у более взрослых пациентов в начале заболевания при небольшой потребности в инсулине, а также у пациентов, стремящихся достичь и максимально длительно поддерживать целевой уровень гликемии;

4) уменьшение количества инъекций — с 4—5 и более в течение суток при использовании шприц-ручек (3 и более инъекции болюсного инсулина и 1—2 инъекции базисного инсулина) до введения катетера 1 раз в 3 дня, что особенно актуально у маленьких детей. Однако, как показывает практика, и более старшие дети положительно воспринимают существенное снижение количества инъекций.

Вопрос о необходимости или целесообразности перевода на инсулиновую помпу решается врачом совместно с родителями и пациентами. Лабильность течения СД, невозможность добиться компенсации с помощью традиционных методов введения инсулина, разная потребность в базальном инсулине в течение суток, маленький возраст ребенка, свободный режим жизни и занятия спортом у подростков — вот тот далеко не полный перечень показаний для перевода на терапию с помощью инсулиновой помпы [22].

По нашим данным, частота отказа от помповой терапии после перевода составляла 7,2%, из них 3 человека спустя 4—24 мес вновь вернулись к помпе. В последнее время частота отказов от помповой терапии снижается (с 15,6% 7—8 лет назад до 2,9% в последние годы). По данным литературы, частота отказов в Европейских и Американских исследованиях в среднем составляет 5%.

Как показывают наши и зарубежные данные, эффективность помповой терапии наиболее высока в первые 2—3 года после ее начала. К настоящему времени в НИИ детской эндокринологии (ЭНЦ) на инсулиновую помпу переведены около 230 пациентов в возрасте от 8 мес до 23 лет. Уровень HbA1с в среднем исходно составлял 9,4%, спустя 1 год — 8,6%, следующие 2 года — 8,7%, затем 8,9—9,0%. Одной из причин снижения эффективности помповой терапии является снижение мотивации к самоконтролю у подростков, что требует поиска новых подходов для решения данной проблемы.

Подводя итог 90-летнему опыту совершенствования инсулинотерапии у больных СД1, необходимо отметить большие достижения последних двух десятилетий, позволивших значительно повысить степень гликемического контроля и качество жизни детей и подростков с СД1. В РФ более 90% детей и подростков получают инсулиновые аналоги, все больше детей переводится на инсулиновые помпы, расходы частично взяло на себя государство и местные органы здравоохранения. Эти инновации привели к снижению уровня HbA1с(рис. 5),

Рисунок 5. Динамика гликированного гемоглобина (НbA1с) в исследовании Hvidore (10 лет спустя, эпоха аналогов). а также распространенности специфических микрососудистых осложнений в общей популяции больных [23].

Заключение

Важность метаболической компенсации для профилактики развития специфических осложнений с самого начала заболевания требует от врача большого внимания к достижению целевых уровней углеводного обмена и индивидуального подхода к выбору препаратов инсулина и методов его введения. Внедрение в клиническую практику современных инсулинов Левемир и НовоРапид, а также новых средств и методов введения инсулина, таких как инсулиновые помпы, позволяет безопасно достичь значимого улучшения компенсации углеводного обмена и длительно поддерживать индивидуальные цели гликемического контроля при существенном снижении суточной вариабельности гликемии и, как следствие, частоты всех видов гипогликемий. Все это существенно улучшает качество жизни пациентов, включая подростков и детей с СД1, в том числе детей первых лет жизни.

Почему важна постоянная терапия инсулином

Постоянная инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа необходима для поддержания базового уровня концентрации белкового гормона.

Для этого используется инсулин промежуточного действия. Простой гормон нужен для адекватной пищевой нагрузки, и вводится он за полчаса до основных приемов пищи.

Контроль сахара у детей с диабетом I типа: виды и частота разборов, диагностические приборы

Если ребенку поставили диагноз «сахарный диабет», то с этого момента в доме должны показаться приборы, помогающие следить и контролировать уровень сахара в крови, а также наблюдать за появлением глюкозы в моче. Эти приборы являются первостепенными при такой заболевания, и должны всегда находиться под рукой.

Диагностические средства для диабетиков:

• Визуальные тест-полоски используют для дефиниции сахара в крови и моче, а также проверяют содержание ацетона в урине.
• Глюкометры— это удобные карманные приборы, которые помогут следить за сахаром в крови.

Дозировки

Человеку в день необходимо 30-70 ЕД в день. В час нужно 1 ЕД. Во время еды на 10 грамм углеводов нужно 2 ЕД. Необходимая доза инсулина при диабете 1 типа, вычисляется индивидуально для каждого больного. Во внимание берется физическая активность, психологический статус, изменения на гормональном фоне и количество принимаемых углеводов в сутки.

Это можно увидеть более подробно.

Нормой введения инсулина при диабете 1 типа является 0,4-0,9 ЕД/кг. В случаях, когда требуется меньше, это говорит о ремиссии заболевания.

Препарат с коротким действием вводят 40% утром, 30% в обед и 30% перед ужином. Использование инсулина продленного действия корректируют, отталкиваясь от уровня сахара натощак.

Дозировка инсулина не постоянна. Она меняется во время болезни, менструации, при изменении физической активности и при приеме различных медикаментов. Также на дозу влияет сезон и температура воздуха.

Виды по продолжительности воздействия

На сегодняшний день существует большое количество различных видов инсулинов. Их подбор зависит от базального уровня инсулина. Например, лекарства, имеющие средний срок воздействия будут оказывать влияние на организм в течение двенадцати-шестнадцати часов.
Существуют также медикаменты и длительного срока воздействия. Одной дозировки препарата хватает на двадцать четыре часа, поэтому вводить медикамент нужно лишь один раз в сутки.

Ученые изобрели также инъекцию пролонгированного действия. Ее эффект длится около сорока восьми часов. Однако тот медикамент, который подойдет именно вам, должен назначить ваш лечащий врач.

Все оптимальные базальные инсулины оказывают на организм плавное воздействие, чего не скажешь про препараты, имеющие краткосрочный эффект. Такие инъекции обычно принимаются перед едой для контроля уровня сахара непосредственно при применении пищи. Препараты длительного воздействия обычно имеют синтетическое происхождение, а также дополнительный ингредиент – белок протамин.

Особенности проведения инъекций

Вводят инсулин при сахарном диабете 1 типа при помощи специального шприца. Укол производят в отложения жира находящиеся под кожей. Наилучшим местом для этого будет область живота, бедер. Если удобно, то можно использовать ягодицы и предплечья. не вводить препарат несколько раз в одно и то же место.

В шприце находится раствор концентрацией 40 ЕД в 1 мл, а в ручках этот показатель 100 ЕД. В нашей местности большим спросом пользуются первый способ введения, в Германии, наоборот, популярны ручки. Преимущество последней в том, что инсулин уже находится в ней, и нет необходимости носить препарат отдельно. Минусом является невозможность смешать гормон различного действия.

Периодически:

• Уро Лакс – защита почек. • По Дарко (Украинский вариант) — при простудах, при эпидемии гриппа. • Колострум (Украинский вариант) – ОРЗ, ОРВИ, Грипп. • Защитная Формула • Готу Кола • Майнд Макс • Восьмерка • Валериана

Эффективность инсулинотерапии при диабете 1 типа

Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа является неотъемлемой частью жизнедеятельности больного. Если от нее отказаться, то у человека появятся тяжелые осложнения.

Инсулинотепария сахарного диабета 1 типа улучшит качество и продолжительность жизни пациента. С помощью нее можно не только привести в норму концентрацию глюкозированного гемоглобина и уровень сахара, но и предотвратить дальнейшее развитие болезни.

Правильно рассчитанные дозы инсулина не вредят организму, но если норму превысить, возможны тяжелые последствия, вплоть до развития комы.

Эффект от терапии инсулином заключается в том, что:

• понижается уровень сахара,
• усиливается выработка гормона,
• уменьшается метаболический путь,
• снижается липолиз после еды,
• уменьшается уровень гликированных белков в организме.

Благодаря инсулинотерапии можно достичь активного жирового обмена. Это нормализует вывод липидов из организма и ускоряет выработку белка в мускулатуре.

Способы введение инсулина детям с диабетом I образа

Инсулин вводят подкожно в разные части тела, имеющие подкожно жировую клетчатку:

• Брюхо.
• Переднюю поверхность бедра.
• Заднебоковую поверхность плеч.
• Верхнюю доля ягодиц.
• Заднебоковую поверхность спины выше талии.

Введение инсулина осуществляется несколькими способами:

1. Вступление с помощью специальных инсулиновых шприцов с тонкой иглой, шприц-ручек.
2. Метод инсулиновой помпы, когда необходимая доза инсулина поступает в организм ребенка непрерывно с поддержкой специального дозатора, который называется инсулиновой помпой. Этот прибор фиксируется и может находиться на ребенке даже в ночные часы.

У ребенка беспрерывные инъекции могут вызывать панику и страх, поэтому важна труд родителей с ребенком. Они должны помочь своему чаду понять важность и нужда этих мер. Следует поговорить с врачом на эту тему, он поможет выбрать максимально атравматические способы вступления инсулина.

Что влияет на скорость всасывания инсулина?

• Место инъекции.Так, препарат, введенный в живот, всасывается и начинает действовать гораздо скорее, нежели, лекарство, введенное в бедро.
• Физические нагрузки.Если дитя находится в спокойном состоянии, то инсулин всасывается медленнее, чем когда он подвигается, бегает, играет.
• Температура тела.Если ребенок замерз, то всасывание инсулина выходит медленнее, нежели после принятия горячей ванны и пребывания в тепле.
• Лечебные процедуры: теплые физиопроцедуры, массаж, банные процедуры и визит сауны.
• Электролитные и обменные нарушения в организме. Они замедляют скорость всасывания инсулина.

Скорость всасывания инсулинов, идентичных человечьему, быстрее, чем скорость животных инсулинов.

В каких случаях инсулинотерапия необходима

Инсулинотерапия применяется не только, когда собственный инсулин у больного полностью отсутствует, но и при недостаточной работе поджелудочной железы, при неэффективности сахароснижающих средств. Временно инсулин назначают на периоды повышенной потребности в гормоне. В настоящее время около 30 % болеющих сахарным диабетом вводят себе препараты инсулина.

Показания к инсулинотерапии:

1.1 тип диабета, независимо от стажа заболевания и возраста больного.

2. Острые гипергликемические осложнения (тяжелый кетоацидоз, кома).

3.2 тип диабета, когда обычное лечение не возможно:

• если подтверждена неэффективность низкоуглеводной диеты и сахароснижающих средств в максимально допустимых дозах;
• если имеются противопоказания к приему сахароснижающих препаратов: аллергическая реакция, почечная и печеночная недостаточность, болезни крови;
• в период беременности и вскармливания ребенка.

4. Сочетание сахарного диабета с другими заболеваниями:

• уменьшение массы тела ниже нормы, независимо от его причины;
• болезни пищеварения с нарушением всасывания;
• тяжелые воспалительные заболевания, особенно гнойные;
• рецидив хронических болезней;
• инфаркт миокарда;
• хирургические вмешательства.

5. Тяжелые осложнения диабета:

• диабетическая нейропатия, сопровождающаяся выраженной болью и существенно снижающая качество жизни;
• синдром диабетической стопы с обширными язвами или гангреной;
• , мешающая нормальному функционированию какого-либо органа, вплоть до его недостаточности;
• высокий уровень триглицеридов (>5.6) в сочетании с частыми гипергликемиями.

Резекция поджелудочной железы, если существенно пострадали бета-клетки.

Основные принципы и правила лечения инсулином

С появлением психотропных средств психофармакотерапия практически вытеснила инсулинокоматозную терапию. Из коматозных методов лечения альтернативой ИТ служат электросудорожная терапия и атропинокоматозная терапия. В последние годы широкое распространение получили нефармакологические методы, используемые в сочетании с коматозными для лечения больных с терапевтической резистентностью к психотропным средствам.

К таким методам относят гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, магнитотерапию, иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию и адаптацию к периодической гипоксии, разгрузочную диетическую терапию и др. К альтернативным методам лечения также можно отнести транскраниальную электромагнитную стимуляцию, биологическую обратную связь, депривацию сна, фототерапию, психотерапию.

Другое осложнение — уровень сахара снижается, развивается гипокликемия. Больные чувствуют сильный голод, потливость увеличивается, появляется тремор, учащается сердечный ритм. Возникает по причине введения большой дозы или маленького объема еды. На развитие состояния могут влиять потрясения, чрезмерная физическая активность.

Бывает легкой и тяжелой. От легкой гипогликемии избавляются самостоятельно, принимают углеводы. Проходит быстро и бесследно. Тяжелой форма может сопровождаться гипогликемической комой. Больному требуется срочная врачебная помощь.

Если осложненная гипогликемия регулярно повторяется, возможно поражение мозга. Если кома продолжится 6 часов и более, произойдет гибель коры головного мозга.

Назначение неправильно рассчитанных дозировок ухудшает состояние пациента. Может развиться почечная недостаточность, нарушится кровоснабжение конечностей. Тогда в тканях возможны гангренозные процессы.

Главная цель современной терапии инсулином — поддерживать уровень углеводного обмена близким к тому, который наблюдается у здорового человека. Постоянно повышенный сахар приводит к тяжелым осложнениям: сахарному диабету, кетонурии, кетоацидозу, инвалидности, ампутации конечностей, преждевременной смерти больных.

Чтобы максимально приблизить колебания гормона в крови к физиологическим процессам в поджелудочной железе, рекомендуется следовать таким правилам:

• Средняя доза инсулина за сутки соответствует физиологической выработке.
• Распределение всей суточной дозы осуществляется так: 2/3 части вводится утром, на обед и рано вечером, а оставшаяся 1/3 — на ночь.
• Применяют комбинированное введение короткого (ультракороткого) инсулина с гормоном длительного действия.
• Короткого действия гормон распределяется приблизительно так: завтрак — 35%, обед — 25%, ужин — 30%, перед сном — 10%. Инъекции проводят до приема пищи.
• Дозу короткого инсулина не рекомендуется повышать больше 16 ЕД за одно введение, вместо введения большей дозы рекомендуют увеличить число уколов, разбив разовую дозу не две части.

Внимание! Не рекомендуется смешивать в одном шприце гормоны разной длительности действия.

Как и любой лекарственный препарат, инсулин может проявлять нежелательные эффекты в организме больного. Основные осложнения инсулинотерапии следующие.

Аллергические проявления делятся на местные и генерализованные. Местная реакция проявляется покраснением, уплотнением, зудом и повышением температуры кожи в месте введения гормона. Генерализованные реакции проявляются в виде крапивницы (уртикарная сыпь), отека Квинке. Иногда возможно наступление анафилактического шока.

Резистентность к инсулину возникает при нечувствительности периферических тканей организма к гормону. Проявляется это в повышении инсулинопотребности до 200 ЕД за сутки и даже больше. Это происходит из-за снижения количества рецепторных белков на поверхности клеток, появления антител к этим рецепторам и к самому инсулину.

Гипогликемии развиваются при введении завышенной дозы гормона. Развитие этого состояния наблюдается на пике действия инсулина. Проявления варьируют от сильного чувства голода до гипогликемической комы. Также появляется тремор рук, усиленное сердцебиение и потливость, человек теряет сознание. Купируются легкие проявления гипогликемии приемом быстроусваиваемых углеводов: сахар, булочка, сладкая вода или чай. При коматозном состоянии требуется струйное внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы.

Липодистрофия после введения инсулина бывает атрофической и гипертрофической. Механизм возникновения этих изменений в жировой клетчатке в месте введения гормона изучен не досконально. Предполагается участие нейротрофических процессов из-за длительного повреждения нервных стволов небольшого калибра. Для профилактики этих осложнений инсулинотерапии следует правильно выполнять инъекции гормона и чередовать места для уколов. Лечение липодистрофий длительное и заключается в приеме иммуносупрессоров: кортикостероиды, некоторые цитостатики.

Таким образом, лечение диабета с помощью инсулинотерапии требует от пациента много сил и умений. Основная задача врача — мотивировать пациента жить с диабетом правильно, что позволит избежать осложнений заболевания.

Чтобы при помощи инсулинотерапии получить стойкую компенсацию сахарного диабета, нужно придерживаться определенных правил:

1. Схему лечения и начальные дозировки определяет только врач.
2. Больной должен пройти обучение и разобраться с правилами расчета хлебных единиц и инсулина.
3. До введения инсулина нужно ознакомиться с инструкцией к препарату, выяснить, какой он концентрации, за какое время до еды его нужно колоть.
4. Проверить, подходит ли шприц к инсулину. Посмотреть, какой длины игла и скорректировать в соответствии с этой информацией технику введения препарата.
5. Измерить глюкозу через 2 часа. В это время нельзя вводить дополнительные дозы препарата.
6. Обязательно вести дневник, в котором указаны количество и время ХЕ, дозы и вид инсулина, показатели гликемии.
7. Постоянно менять место укола, не тереть и не греть его.

Методы инсулинотерапии

Принципы инсулинотерапии (ИТ)

• среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть максимально близка к физиологической секреции
• при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь

использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию инсулина.

В течение суток ИКД распределяют следующим образом:

• перед завтраком — 35 %,
• перед обедом — 25 %,
• перед ужином — 30 %,
• на ночь — 10 % от суточной дозы инсулина.

При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения.

Коррекция дозы инсулина

Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулинопотребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0.5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия поставленную на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.[3]

Знание индивидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интенсифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.

Коррекция доз инсулина по уровню гликемии. Для коррекции доз вводимого инсулина короткого действия Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. инсулина

Коррекция доз инсулина по глюкозурии в настоящее время используется довольно редко в связи с наличием более совершенных способов контроля компенсации углеводного обмена. Для успешной компенсации углеводного обмена в отсутствие глюкометра больной должен уметь рассчитывать инсулинопотребность.

За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи:

1 порция — между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь),

2 — между обедом и ужином,

3 — между ужином и 22 часами,

4 — от 22 часов и до завтрака.

В каждой порции учитывают диурез, определяют % содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для её устранения на каждые 4-5 г глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию инсулинов короткого действия и пролонгированных инсулинов. В настоящее время данный способ оценки компенсации углеводного обмена практически не используется, в связи с его низкой точностью, и появлением более эффективных методов самоконтроля.

Особенности применения и терапии

У детей

У детей основная особенность протекания сахарного диабета – склонность к гипогликемии при лечении инсулином. Причем частые снижения сахара для них опаснее, чем для взрослых, так как препятствуют нормальному умственному развитию, ухудшают физическое состояние, нарушают координацию движений, мешают учиться и контактировать со сверстниками.

Потребность в инсулине на кг веса индивидуальна у каждого ребенка и может отличаться почти в 2 раза в разные периоды его развития: меньше в детском возрасте и при переходе во взрослую жизнь, больше – во время активного полового созревания.

Детям до 2 лет назначают традиционную инсулинотерапию. Если она дает хорошие результаты, ее применение может быть продлено до периода пубертата. Начиная с 12 лет, рекомендуется интенсивная схема. Постепенно дети учатся сами вводить себе гормон, измерять сахар и даже рассчитывать дозу. При этом контроль со стороны родителей обязателен.

Высокий сахар у беременных женщин приводит к фетопатии плода, которая включает патологии внутренних органов, нервной системы, метаболизма. Нормальное развитие ребенка возможно только при хорошо компенсированном сахарном диабете, поэтому целевые показатели уровня глюкозы у беременных строже: 3,3-5,1, максимум 5,6 ммоль/л.

Как меняется инсулинотерапия при беременности:

• 1 тип. Наблюдаются частые колебания потребности в инсулине, поэтому нормальных сахаров можно добиться только тщательным контролем и регулярной корректировкой дозы. Предпочтительна интенсивная инсулинотерапия.
• 2 тип. Схема лечения принципиально меняется, так как при беременности сахароснижающие препараты противопоказаны. Единственное безопасное в это время средство – инсулин. Чаще всего для нормальной компенсации достаточно традиционной схемы. На инсулинотерапию желательно переходить еще во время планирования.
• Гестационный сахарный диабет. При назначении терапии учитывается степень повышения сахара. Обычно достаточно инъекций перед едой, но в тяжелых случаях может использоваться и интенсивная инсулинотерапия. Подробнее о гестационном диабете тут — https://diabetiya.ru/pomosh/gestacionnyj-saharnyj-diabet-pri-beremennosti.html

В 1933 году, когда инсулин начал использоваться повсеместно, было замечено, что течение некоторых психических заболеваний становится легче после того, как больной пережил гипогликемическую кому. Вводили в кому при помощи неоднократных инъекций гормона, под постоянным наблюдением медиков. Метод инсулиношоковой терапии, как его назвали, представлял большую опасность для больного (смертность 2-5%).

В России также применение инсулинотерапии было сильно ограничено. В настоящее время разрешено использовать такую терапию только для больных шизофренией с небольшим стажем болезни, не поддающейся лечению другими способами. Метод имеет огромный перечень противопоказаний и почти не применяется.