При диабете 2 типа необходим постоянный контроль над уровнем сахара в крови. Для нормализации используются сахароснижающие препараты, выпускающиеся в таблетках. Благодаря им человек способен вести нормальный образ жизни, не опасаясь за здоровье. Даже если есть показания к применению этих лекарств, нельзя назначать их самостоятельно, поскольку побочные эффекты и противопоказания в них выражены серьезнее, чем в обычных медикаментах.
Что за препараты?
Современные противодиабетические препараты помогают от диабета 2 типа, при котором сахар повышается в 2-х случаях: при недостаточном количестве инсулина, который транспортирует глюкозу, и невосприимчивости клеток организма к инсулину. Вследствие этого развивается недостаточность клеток поджелудочной железы, которые больше не выделяют инсулин при повышенном уровне глюкозы. Поэтому для терапии сахарного диабета назначают таблетки: либо как отдельное лечение, либо комбинированное с инъекциями инсулина.
Препараты для снижения сахара в крови
В 2020 году по статистике Всемирной организации здоровья людей, болеющих сахарным диабетом среди взрослого населения планеты, насчитывалось 8,5%. Неслучайно ученые мира объединились над созданием действенных лекарственных препаратов против этого недуга. Сахароснижающими называют лекарственные средства, созданные на основе химических веществ, способных активизировать секрецию инсулина поджелудочной железой, замедлять выработку глюкозы печенью или активировать использование сахара тканями организма человека.
Действие ПССП
Сахароснижающие препараты при диабете второго типа не станут средством полного излечения, они только способны поддерживать нормальное состояние больного.
Каждая группа препаратов ПССП (пероральных сахароснижающих препаратов) отличается одна от другой, поскольку имеют в составе разные компоненты, которые действуют неодинаково, но имеют несколько схожие свойства. Механизм работы большинства из них заключается в следующем:
- стимуляция поджелудочной железы на усиленное выделение гормона;
- повышение эффективности действия инсулина;
- снижение количества высвобождаемого сахара.
при уровне А1с >9%
В клинической практике нередки ситуации, при которых уже на этапе диагностики СДт2 у пациентов имеется значительная гипергликемия и уровень Hb A1c превышает 9%, однако отсутствует клиническая симптоматика заболевания, что свидетельствует о достаточной секреторной активности инсулярного аппарата. Тактикой выбора в этой ситуации, по предложению авторов алгоритма, может быть не интенсивная инсулинотерапия, которая абсолютно показана при А1с >10% и выраженной клинической симптоматике, а изначальная «тройная» терапия. Наиболее эффективной при этом считается комбинация метформина с ПСМ и инкретиновыми миметиками, наиболее безопасной с точки зрения риска гипогликемии – комбинация метформина с инкретиновыми миметиками и ТЗД (рис. 4).
Однако практикующим врачам хорошо известно, как неблагоприятно влияют сложные схемы сахароснижающей терапии на следование пациентов врачебным предписаниям в повседневной практике. Как показали результаты исследования DARTS [31], только 30% пациентов твердо придерживаются терапии одним лекарственным средством и менее 13% – большим количеством препаратов и в больших дозах (раздельная комбинация). Именно этим фактом объясняется появление оффицинальных комбинированных сахароснижающих препаратов, состоящих из комбинации метформина с различными препаратами других классов. Наиболее эффективной является комбинация метформина с ПСМ, позволяющая добиться наиболее быстрого и значимого снижения уровня А1с, используя при этом меньшие дозы каждой из составляющих, что, безусловно, снижает риск развития и выраженность побочных эффектов (желудочно-кишечные нарушения, прибавка веса, гипогликемические состояния).
Одним из препаратов этой группы, зарегистрированных в России, является Глюкованс® – единственный в России комбинированный препарат, имеющий в составе оригинальный метформин и глибенкламид в микронизированной форме, которая обеспечивает ряд преимуществ по сравнению с обычной формой глибенкламида, подтвержденных в клинических исследованиях, в т.ч., меньший риск возникновения гипогликемии и более безопасное действие по сравнению с обычной формой глибенкламида [28, 33]. Кроме того, более быстрое высвобождение глибенкламида из таблетки Глюкованса® эффективнее препятствует повышению уровня гликемии в первые 3 ч после еды по сравнению со стандартной формой глибенкламида [34, 35]. Технология калиброванного размера частиц, использованная при создании Глюкованса®, обеспечивает контролируемое высвобождение компонентов препарата в соответствии с физиологическими потребностями пациента [34]. Таким образом, целевые значения гликемии достигаются при применении меньших доз метформина и глибенкламида в составе Глюкованса® в сравнении с дозами, применяемыми при монотерапии [33].
Препарат выпускается в двух дозировках, содержащих 2,5/500 мг глибенкламида/метформина и 5,0/500 мг глибенкламида/метформина соответственно, что дает возможность титрования дозы глибенкламида для снижения риска развития гипогликемических состояний. Таким образом, применяя Глюкованс в терапии СДт2, можно достичь целевого уровня контроля гликемии как у пациентов с неэффективностью высших доз метформина либо при его непереносимости, так и у пациентов, которым показана изначально «двойная» терапия при уровне А1с>8,0% либо «тройная» терапия при уровне А1с >9,0% в сочетании с инкретиновыми миметиками или ТЗД. Применение Глюкованса не только обеспечивает воздействие на оба основных патогенетических дефекта СДт2, но и позволяет добиться эффекта на меньших дозах с меньшим риском побочных эффектов и с большей комплаентностью пациентов в отношении приема назначаемой терапии [36]. Глюкованс может быть использован в любой когорте пациентов с СДт2 вне зависимости от исходного уровня HbA1c, разумеется, с учетом индивидуальных целей лечения, исключающих риск развития гипогликемических состояний, при отсутствии тяжелых сосудистых осложнений с учетом возраста и ожидаемой продолжительности жизни.
Классификация сахароснижающих препаратов
Выделяют несколько групп лекарств против повышенного сахара крови.
Создана классификация сахароснижающих препаратов, где они распределяются на типы в зависимости от способа работы медикаментов и типа веществ в составе. Выделяют 4 главные группы: препараты сульфонилмочевины, ингибиторы альфа-гликозидазы, тиазолидиндионы и бигуаниды. Но список не ограничивается. Для большей эффективности иногда составляются рациональные комбинации 2—3-х препаратов нескольких типов. В терапии диабета 2 типа используются и инсулины.
Бигуаниды
Бигуаниды — сахаропонижающие препараты, не увеличивающие секрецию инсулина. Действие бигуанидов основано на ускорении усвоения глюкозы мышечной тканью. Кроме того, они не дают глюкозе высвобождаться из печени. Свойство подавлять синтез кислот и липопротеидов помогает избежать атеросклероза. Применение бигуанидов чревато кетоацидозом — скоплением большого количества кислот в крови, в том числе и молочной кислоты. Любой препарат группы запрещен больным с проблемами сердца, перенесенным инфарктом, дыхательной недостаточностью, алкоголизмом, а также беременным и кормящим матерям. В группу бигуанидов входит вещество метформин и его производные, что включены в состав таких медикаментов:
- «Сиофор»;
- «Глюкофаж»;
- «Багомет»;
- «Метформин-Акри».
Тиазолидиндионы
Препараты этой группы способствуют возникновению переломов костей у больных.
Другое название этих веществ — глитазоны. Тиазолидиндионы повышают чувствительность жировой ткани и мышц к инсулину — понижают инсулинорезистентность. Это достигается за счет воздействия на рецепторы и печень: подавляют образование глюкозы и ускоряют ее расход. Главные глитазоны — пиоглитазон и росиглитазон. Их уровень эффективности не отличается от веществ других групп, а количество противопоказаний и побочных эффектов больше, чем у остальных. Они способны нарушать обмен веществ и увеличивать вес пациентов, склонных к полноте, провоцировать возникновение сердечной недостаточности и переломы.
Препараты сульфонилмочевины
Они занимают основную массу ПССП. Медикаменты взаимодействуют с бета-клетками поджелудочной, которая начинает вырабатывать большее количество инсулина. Количество рецепторов инсулина увеличивается, и вместе с тем постепенно возвращается чувствительность прежних бета-клеток и рецепторов. Это синтетические препараты, созданные еще в начале 20-го века, но не использовавшиеся широко в силу своей малой эффективности. Производные сульфонилмочевины нового поколения применяются наравне с метформином. Пероральные сахароснижающие препараты включают следующий перечень лекарств:
- «Адебит»;
- «Глюкофаж»;
- «Глибенкламид»;
- «Гликлазид»;
- «Манинил»;
- «Амарил»;
- «Диабетон».
Ингибиторы альфа-гликозидазы
Глюкобай относится к препаратам, созданным на основе акарбозы.
Терапия диабета с помощью ингибиторов считается результативной, поскольку, кроме сахароснижающего эффекта, улучшается переваривание углеводов, снижается риск гипергликемии. Нет риска увеличения массы тела, что достигается замедленным всасыванием и расщеплением углеводов. Ингибиторы блокируют работу фермента α-глюкозидазы. Побочные действия — расстройства пищеварения, диарея и метеоризм, что возникают только в случае неправильного приема или несоблюдения диеты. К ингибиторам α-глюкозидазы относится акарбоза и медикаменты, выведенные на основе этого вещества, такие как «Миглитол», «Глюкобай» и «Воглибоз».
Инсулины при диабете 2 типа
Вопреки распространенному мнению, что инсулинотерапия необходима только при 1 типе диабета, остается действенной терапия и для больных со 2-м типом, которым в силу следующих обстоятельств нельзя применять сахароснижающие препараты:
- патологии сердца и сосудов, перенесенный инфаркт;
- беременность и лактация;
- операции;
- инфекционные заболевания, заражения;
- нехватка инсулина;
- повышенный гемоглобин.
Другие вещества
Новонорм относится к препаратом комбинированного типа.
Схожий механизм работы с препаратами сульфонилмочевины имеют меглитиниды, которые тоже стимулируют выброс инсулина. Их работа зависит от уровня глюкозы в крови — чем выше уровень сахара, тем больше инсулина они высвобождают. Для большей эффективности против диабета из меглитинидов создаются комбинированные лекарственные средства. Список препаратов ограничивается только 2-мя названиями — «Старликс» и «Новонорм». Не хуже работают новые гомеопатические средства и БАДы, например, «Глюкостаб». Кроме снижения уровня сахара, медикамент улучшает циркуляцию крови по сосудам, кровоснабжение тканей организма. Неоспоримое достоинство «Глюкостаба» — натуральный состав. Было замечено, что продолжительный прием «Глюкостаба» позволяет уменьшать дозировку других противодиабетических средств, принимаемых пациентом.
с уровнем А1с от 7,6 до 9%
Подавляющее большинство пациентов с СДт2 имеют на момент диагностики заболевания уровень А1с >7,6%. На сегодняшний день не существует таких препаратов, которые способны обеспечить достижение целевого уровня контроля при монотерапии в течение 2–3 мес. (табл. 2).
Именно поэтому авторы алгоритма предлагают изначально использовать комбинированную «двойную» терапию для достижения быстрого и эффективного контроля гликемии (рис. 3). Такой подход основан на данных многочисленных исследований, показавших, что одновременное назначение препаратов с различными точками приложения действия обеспечивает более значимое снижение А1с не только за более короткие сроки, но и в значительно меньших дозировках, нежели начальная монотерапия метформином с последующим присоединением второго препарата [28–30]. Метформин является основой всех возможных комбинаций, из которых наиболее безопасной является комбинация метформина с инкретиновыми миметиками, за счет отсутствия риска гипогликемических состояний и прибавки в весе, а самой эффективной –комбинация метформина с ПСМ, поскольку эти препараты наиболее значимо снижают уровень А1с, а их комбинация обеспечивает хороший контроль не только гликемии, но и уровня холестерина и липидного спектра крови [30].
В случае неэффективности «двойной» терапии рекомендуется добавить третий препарат, исходя и в этом случае из принципов эффективности и безопасности: метформин и в этой ситуации считается основой терапии, при этом наиболее безопасным с точки зрения риска развития гипогликемических состояний является добавление к комбинации метформина с инкретиновыми миметиками ТЗД, а наиболее эффективным –присоединение ПСМ к комбинации метформина с инкретиновыми миметиками. Таким образом, пациентам, имеющим уровень А1с, близкий к 7,5%, целесообразнее назначать комбинацию метформина с ТЗД и инкретиновыми миметиками, тогда как пациентам с более высоким уровнем А1с логичнее применять комбинацию метформина с СМ и инкретиновыми миметиками. Следующим этапом достижения целевого уровня гликемии при неэффективности «тройной» комбинации является назначение инсулинотерапии сначала в фоновом, а затем и фоново-болюсном режиме, при переходе к которому необходимо отменить препараты, так или иначе стимулирующие секрецию инсулина.
Как правильно использовать?
Чтобы ускорить лечение, стоит совмещать прием ПССП с диетой и умеренными физическими нагрузками.
Как принимать сахароснижающие таблетки, подскажет инструкция к применению. Основываясь на инструкции, данных, что содержит расшифровка результатов анализов больного, врач решает вопрос о назначении медикамента и подбирает дозировку. Начинать лечение следует с самых минимальных доз и постепенно увеличивать — тогда действие не заставит себя ждать. Рациональным вариантом лечения будет использование комплексного подхода путем применения не одного медикамента, а комбинации из нескольких или уже готового комбинированного препарата. Часто используются схемы: «Глюкованс» — глибурид+ метформин, «Метглиб» — сочетание метформина и глибенкламида. Правила приема зависят от лекарства, но их советуют принимать утренние часы, до или после еды. Самостоятельное увеличение дозировки или прием таблеток в неположенное время не помогут избавиться от диабета, а усугубят ситуацию.
Вторая линия терапии
Вместе с тем, даже максимальные дозы метформина далеко не всегда позволяют добиться целевого уровня гликемии и снижения уровня Hb A1c <7,0% в течение первых 2–3 мес. лечения, как рекомендуется авторами последнего алгоритма IDF (2011 г.). При сохранении упорной гипергликемии следует решить вопрос о быстром добавлении других сахароснижающих препаратов. Четкого консенсуса в отношении второго препарата, добавляемого к метформину, пока не существует, и выбор делается между ПСМ и ингибиторами ДПП-4 или ТЗД и блокаторами α-глюкозидазы в качестве альтернативы (рис. 1). В частности, когда риск гипогликемии особенно опасен (например, у пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом), целесообразно дополнительное назначение ингибиторов ДПП-4 либо препарата класса ТЗД – пиоглитазона. В случаях, когда одна из основных целей лечения – снижение веса, а уровень Hb A1c <8,0%, предпочтительно назначение блокаторов α-глюкозидазы.
В качестве второй линии препаратов при невозможности достижения целевого уровня гликемического контроля при применении ПСМ предлагается применение метформина, если он не был назначен ранее, либо ингибиторов ДПП-4, или ТЗД или блокаторов α-глюкозидазы как альтернативного варианта (рис. 1).
Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров (SGLT-2)
Это новый класс препаратов, действие которых заключается в блокировании транспортной системы в почках с тем, чтобы почки выводили больше глюкозы в мочу. В сутки, таким образом, уходит примерно 50 г глюкозы, что эффективно снижает уровень глюкозы крови и приводит к снижению веса. Побочные эффекты предсказуемы – инфекции, такие, как кандида, которым подвержены как мужчины, так и женщины; увеличенный риск инфекций мочевых путей.
